행위별 수가제, 포괄 수가제 진료비 지불 제도 장단점

2025년 간호조무사 국가고시 자격증

보건 간호학 개요 보건 행정

진료비 보상 제도의 장점과 단점

 

진료비-지불제도의-종류

 

우리나라는 행위별 수가제를 기본으로 

수정체 수술 (백내장), 항문 및 주위 수술, 편도 수술,

서혜 및 대퇴부 탈장 수술,

충수절제술 (맹장염), 자궁 및 부속기 수술, 제왕 절개 등

7개 질병군에 한해 포괄 수가제 병행

 

1. 행위별 수가제

의료기관, 의료인이 제공한 개별 의료 서비스 (행위, 약제, 지료 재료)에 대해

각각 가격(수가)을 정해 의료비를 보상하는 제도 

 

 

1) 장점

의사의 적극적 서비스 제공 욕구

새로운 의료 기술 도입, 연구 개발 촉진

양질의 의료 서비스

의료인의 자율성 보장

2) 단점

과잉 진료, 과잉 투약

의료 시설 및 장비의 과잉 투자

국민 총 의료비 증가

3) 시행 국가

한국

 

2. 봉급제

사회주의 국가나 영국의

국영의료체계의 병원급 의료기관 의사에게 적용되는 방식

1) 장점

의료비 억제 효과

과잉 진료 예방

의사 간 불필요한 경쟁 없음

2) 단점

승진과 보수에 관심이 큼

의료의 질, 효율성 저하

관료화, 형식주의, 경직화 우려

진료의 질이나 효율성 재고에 대한 열의 낮음

3) 시행 국가

영국, 사회주의 국가

 

3. 인두제

주민이 의사를 선택하여 등록을 마치면

의사는 등록된 환자 수에 일정 금액을 곱하여

이에 상응하는 보수를 보험자, 국가로부터 받는 방식

1) 장점

개업의들의 지리적 분포 조정

관리 운영 간편

예방 의료, 공중 보건, 개인위생을 위해 노력

2) 단점

과소 진료

의학기술 발달 지연

중증 질병 환자 등록 기피

3) 시행 국가

영국

 

인두제-의료비-지불제도

4. 포괄수가제

한 가지 치료 행위 기준이 아닌

질병군 (환자군) 별로 미리 책정된 금액의 진료비를 지불하는 제도

1) 장점

경영과 진료의 효율화

진료비 청구 및 심사 업무 간소화

과잉 진료 억제

경제성 높음

2) 단점

진료코드 조작을 통한 과잉 진료

예후가 나쁜 질병군의 적극적 진료 여부에 대한 분쟁의 소지

의료의 다양성 미반영

의료기관의 불만이 크고 제도 수용성이 낮음

3) 시행 국가

미국, 한국

4) 포괄수가제 7개 질병군

수정체 수술 (백내장), 항문 및 주위 수술, 편도 수술,

서혜 및 대퇴부 탈장 수술,

충수절제술 (맹장염), 자궁 및 부속기 수술, 제왕 절개

 

포괄수가제

 

5. 총액 계산제

보험자 측과 의사 단체 간에

의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계, 협의한 후

사전에 결정된 진료비 총액을 지불하는 방식

1) 장점

과잉진료 억제, 의료비 절감

진료비 심사, 조정 관련 공급자 불만 감소

의료비 지출의 사전 예측 가능

보험 재정의 안정적 운영

의료 공급자의 자율적 규제 가능

2) 단점

첨단 의료기술 도입 동기 상실

신기술 개발, 의료의 질 향상 동기 저하

전문 과목별, 요양기관별 진료비를 많이 배분받기 위한 갈등 유발 소지

3) 시행 국가

대만, 독일

 

 

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