보건간호학 _ 보건행정, 진료비 지불제도의 종류와 특징

2025 간호조무사 자격증 시험 보건간호학개요

보건행정 _ 사회보장과 의료보장

진료비 지불제도 114

 

진료비 지불제도의 유형 (5가지)

행위별 수가제

인두제

포괄수과제

봉급제

총액예산제 (총액계약제)

진료비-지불제도

1. 행위별 수가제

진찰료, 검사비, 처치비, 약품비, 재료비 등을 각각 따로 가격을 매긴 뒤 합산하여

진료비를 사후에 청구하는 제도

가장 오래된 방법

의료인이 가장 선호하고 현실적으로 시행이 가장 용이한 방법

한국, 일본, 미국, 프랑스 등

1) 행위별 수가제 장점

의사의 적극적인 서비스 제공 욕구

새로운 의료 기술의 도입과 연구개발 촉진

환자에게 충분한 양질의 의료 서비스 제공 가능

의료인의 자율성 보장

2) 행위별 수가제 단점

의료인의 과잉 진료 및 과잉 투약

국민 총 의료비 증가

시설 및 장비 과잉 투자

치료 중심 서비스에 치중

 

 

 

2. 인두제

매년 초 주민들로 하여금 자기의 단골 의사를 정하게 하고 병이 나면 반드시 자신의 단골 의사를 찾도록 하는 것.

기본적이고 단순한 1차 보건 의료에 적용

등록된 사람 1인당 정액

영국, 미국 등

1) 인두제 장점

주민들에 대한 예방 의료, 공중 보건, 개인위생을 위해 노력

관리 운영상 간편

지출 비용 예상 가능

2) 인두제 단점

환자에 대한 과소 진료

의학기술 발달 지연

중증 질병 환자 등록 기피

 

사전보상-인두제

3. 포괄수가제

환자군, 질병군 별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도

DRG (Diagnosis-Related Group)에 기초한 선불상환제도

질병군으로 붂어 진료비를 부담하게 하는 포괄수가제 (DRG)

1) 우리나라 포괄수가제 7개 질병군

백내장 (수정체 수술)

항문 수술 (치핵 등)

편도 수술 및 아데노이드 수술

탈장 수술 (서혜 및 대퇴부)

맹장 수술 (충수절제술)

자궁 및 자궁부속기 (난소, 난관) 수술

제왕절개분만

2) 포괄수가제의 장점

경영과 진료의 효율화

진료비 청구 및 심사 업무 간소화

과잉 진료 억제, 진료비 계산의 투명화

경제성

3) 포괄수가제의 단점

진료코드 조작을 통한 허위, 부당 청구

의료의 다양성 미반영

의료기관의 불만이 크고 제도 수용성이 낮음

중증도 높은 질병군 기피

 

맹장수술-충수절제술

3-1. 신포괄수가제

기존의 포괄수가제에 행위별 수가제를 반영한 혼합모형지불제도

진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가제 + 

의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가제로 별도 보상

 

3-2. 정액수가제

의료서비스의 총금액 중 일정 금액만 환자가 부담

노인 (65세 이상) 외래 정액 수가제

의원급 의료기관 이용 시, 진료비가 일정 수준 이하일 경우 일정 금액만 환자가 부담

예:

진료비 15,000원 미만 - 자가 부담 1,500원

진료비 15,000원~20,000원 - 자가 부담 10%

진료비 20,000원~25,000원 - 자가 부담 20%

진료비 25,000원 이상 - 자가 부담 30%

 

4. 봉급제

사회주의국가, 영국 국영의료체계 병원급 의료기관의 근무의에게 적용

1) 봉급제 장점

과다한 의료 배제

과잉 진료 예방

국민 의료비 절감

체계적인 관리 가능

의사 간 불필요한 경쟁 배제

2) 봉급제 단점

의료의 질 및 효율성 저하

관료화, 형식주의, 경직화

승진과 보수에 관심이 큼

 

 

5. 총액예산제 (총액계약제)

예산 총액 내에서 진료를 하고 지불자는 진료비에 구애받지 않고 의료 서비스 이용

대만, 독일, 프랑스 등

1) 총액예산제 장점

과잉 진료 억제, 의료비 절감

2) 총액예산제 단점

신개술 개발, 도입, 의료의 질 향상 동기 저하

의료의 질 관리가 어려움

과소 진료의 가능성

진료비 교섭에 따른 의료 공급의 혼란

 

6. 보상제의 구분

1) 사전보상

봉급제, 인두제, 총액예산제, 포괄수가제

2) 사후보상

행위별 수가제

 

7. 진료 수가의 결정 요인

1) 의료 서비스 제공에 소요된 비용

경비, 소요시간

2) 의료 수요

환자 수, 환자의 지불 능력

3) 제공된 의료 서비스의 가치

진료 행위의 복잡성 및 기술의 고난도

기술 진보 정도

환자의 생사에 미친 질병의 중요도

진료 결과의 성공 및 실패 여부

4) 지역사회의 관행

단골 환자 여부

5) 기타

법령이나 의료단체의 규약에 의한 제약

진료수가의-결정요인

 

8. 각국 심사 지불 제도

1) 한국

의원급, 병원급 모두 행위별 수가제

일부  DRG (포괄수가제) 실시

2) 독일

의원급, 병원급 모두 총액예산제

3) 프랑스

의원급은 행위별 수가제

병원급은 총액예산제

4) 일본

의원급, 병원급 모두 행위별 수가제

5) 미국

의원급은 행위별 수가제, 인두제

병원급은 DRG

 

 

9. 국민의료비

한 나라 국민이 한 해 동안 보건의료응 위해 지출하는 화폐적 지출의 총합

1) 국민의료비의 구성

개인 의료비, 집단 의료비, 고정자본 형성을 모두 합친 것

① 개인 의료비

개인이 직접 받는 서비스, 재화에 대한 지출

② 집단 의료비

공중을 대상으로 하는 보건의료 관련 지출

예방 및 공중보건 사업, 보건행정 관리비

국가의 의료보호 환자를 위해 지불한 진료비

③ 고정자본 형성

시설 및 자본의 신규 투자

의료기술-개발

10. 국민 의료비 증가 원인

① 의료기술의 발전

② 보건의료 서비스 종사자 임금 상승, 투입되는 재료비 상승

③ 보건의료 서비스 고급화

④ 만성질환 급증, 의료 수요 증가

⑤ 노인인구 상승, 인구의 고령화, 의료 수요 증가

⑥ 전 국민건강보험

⑦ 국민의 소득 수준 향상, 생활 수준 향상

⑧ 의료 급여 범위 확대

⑨ 도로 및 교통시설 확충, 의료기관 이용 용이

 

 

 

11. 국민의료비 억제 대책

1) 단기적 방안

수요측의 본인 부담률 인상

2) 장기적 방안

사후 결정방식을 사전결정 방식으로 개편

 

 

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