병원 간호사 DSR 차팅이란? 차트 작성법과 주의사항 총정리

병원 간호사 차팅 업무 중 DSR 차팅이란? 의미와 작성법 총정리

병원에서는 환자의 상태를 정확하게 기록하고, 체계적인 간호를 위해 차팅(Charting) 업무를 진행한다. 
차팅에는 여러 종류가 있으며, 오늘은 그중에서도 DSR 차팅에 대해 자세히 알아보자.

병원 간호사 차팅

1. DSR 차팅이란?

① DSR은 Daily Special Record의 약자로, 환자의 특이사항이나 중요한 상태 변화를 매일 기록하는 차트 형식임.
② 보통 입원 환자나 중환자실, 수술 후 환자, 감염병 병동에서 활용되며, 환자의 상태를 빠르고 정확하게 파악하기 위해 필수적으로 작성함.
③ DSR 차팅은 간호사가 환자의 상태를 객관적이고 사실 위주로 기록하여 다른 의료진과 정보 공유 및 연속적인 간호 제공에 도움이 되는 중요한 업무임.

2. DSR 차팅 작성 시 포함해야 할 내용

① 환자의 활력징후(Vital Sign)
체온, 혈압, 맥박, 호흡 등
활력징후의 변화가 있을 경우 반드시 DSR에 기록

② 특이 증상 및 변화
통증, 오심, 구토, 어지럼증, 출혈, 호흡곤란, 발열, 붓기 등
발생 시간, 증상 강도, 위치, 환자 반응 등 구체적으로 기재

③ 주사 및 처치 내용
투여 약물명, 용량, 방법(IV, IM, SC 등), 투여 시간
드레싱, 배액관 관리, 도뇨관 관리 등 간호 처치 내용

④ 환자 및 보호자와의 대화 내용
환자의 불편 호소 사항
보호자의 문의 사항 및 안내 내용

⑤ 의사의 지시 및 전달 사항
신규 처방, 검사 지시, 수술 예정 안내 등
의료진 회진 시 전달받은 주요 사항

3. DSR 차팅 작성 시 주의사항

① 사실(Fact) 위주로 객관적으로 작성

“괜찮아 보임” 같은 주관적 표현 X
“오전 9시, 37.8℃ 발열 발생. 타이레놀 650mg 투여함”처럼 정확하게 기록

② 약어 사용은 병원 규정에 따라
통상적인 의료 약어 외에는 사용 지양
불명확한 약어는 금지

③ 이중기록 및 누락 금지
같은 내용 중복 기록 방지
중요한 상태 변화 절대 누락하지 않기

4. DSR 차팅의 중요성

① 의료사고 및 법적 분쟁 예방
환자의 상태 변화를 명확하게 남겨 의료사고 발생 시 중요한 증빙 자료

② 의료진 간 정보 공유
교대 근무 시 인수인계의 핵심 근거 자료로 활용

③ 연속적인 간호 제공
환자의 상태를 실시간으로 파악하고 간호계획을 세우는 데 필수적

마무리 : 간호사의 DSR 차팅, 정확하고 신속하게!

병원 간호사의 DSR 차팅 업무는 환자의 상태 변화를 가장 먼저 확인하고, 이를 의료진과 공유하여 환자의 안전과 치료 효과를 높이는 핵심적인 역할임.
특히 중환자실, 음압병실, 수술 후 병동 등에서는 DSR 차팅이 환자의 상태를 실시간으로 관리하는 데 없어선 안 될 중요한 업무임을 기억하자.

정확하고 신속하게, 객관적인 표현으로 기록하는 습관을 들이는 것이 의료인의 기본 책무이자, 환자의 생명을 지키는 첫걸음이다.

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